Patogenéza

Presné príčiny vzniku Alzheimerovej choroby nie sú známe. Medzi faktory, ktoré sa zúčastňujú naštartovania ochorenia patria tvorba amyloidu β, degenerácia τ-proteínu a kyslíkové radikály.

Predpokladá sa, že v patogenéze ochorenia hrá významnú úlohu ukladanie amyloidu β v mozgovom tkanive. Amyloid β vzniká z amyloidového prekurzorového proteínu. Ten sa za normálnych podmienok štiepi enzýmom α-sekretáza. Vznikajú fragmenty dlhé 40 aminokyselín, výnimočne 42. Tieto fragmenty zrejme pôsobia neuroprotektívne a podieľajú sa na plasticite mozgu. Za patologických okolností sa amyloidný prekurzorový proteín štiepi β a γ-sekretázou na dlhšie fragmenty s 42, príp. 43 aminokyselinami. Tieto fragmenty sa nerozpustia, zhlukujú sa a následne polymerizujú do  β-amyloidu. β-amyloid sa ukladá v neuropíle, kde vytvára neuritické plaky. V oblasti plakov dochádza k neurodegenerácii s odumieraním neurónov, tvorbe gliového lemu a sterilnému zápalu. β-amyloid sa ukladá aj v cievach, kde spôsobuje amyloidovú angiopatiu. Významnú úlohu pri tvorbe  β-amyloidu hrá apolipoprotín E4.

Okrem toho dochádza v neurónoch k degenerácii τ-proteínu. τ-proteín sa v defosforylovanom alebo čiastočne fosforylovanom stave viaže na mikrotubuly, ktoré spevňuje. Za patologických okolností sú z τ-proteínu odštiepené krajné aminokyseliny a je hyperfosforylovaný. Takto pozmenený τ-proteín vytvára v neurónoch neurofibrilárne klbká. Ich intracelulárna depozícia  môže narušiť cytoarchitektoniku bunky a tým spôsobiť jej smrť. Výskyt neurofiblilárnych klbiek poukazuje na Alzheimerovu chorobu a je používaný ako biomarker pre jej diagnostiku. Aj keď sa v poslednej dobe vyskytli názory vedcov, že neuroblilárnych klbiek nemá kauzálny vzťah s ochorením. Skôr to, že tieto môžu byť produkované v reakcii na rôzne podmienky a môžu byť v skutočnosti kompenzačnou reakciou proti oxidačnému stresu a majú ochrannú funkciu. Paradoxne, obe tvrdenia so navzájom odporujú, avšak pre diagnostiku alzheimerovej choroby nemajú žiadny vplyv. Medzi tvorbou neurobrilárnych klbiek a alzheimerovou chorobou je jasná súvislosť.

Na neuronálnej degenerácii sa podieľajú aj reaktívne kyslíkové formy →ROS, kyslíkové radikály, ktoré vedú k peroxidácii lipidov bunkovej membrány. Nadmerné uvoľňovanie excitačných aminokyselín a ich väzba na ionotropné receptory, to všetko spolu podporí vstup kalcia do bunky neurónu, ktorý spustí signalizačnú kaskádu vedúcu až k apoptóze bunky.

Neuronálna degenerácia a strata synaptických spojení je hlavným korelátom závažnosti demencie. Stratou synaptických spojení sú postihnuté aferentné aj eferentné dráhy hippocampu , čo súvisí s klinickým obrazom demencie.

Okrem toho vieme, že pri alzheimerovej chorobe je narušená produkcia acetylcholínu v presynaptickej oblasti neurónu. Deficitom produkcie tohto dôležitého neuroprenášača je postihnuté dôležité signálne dráhy prenosu impulzov. Okrem deficitu acetylcholínu boli zaznamenané aj deficity iných neuroprenášačov → serotonínu, norepinefrínu, GABA, glutamátu, somatostatínu a neuropeptidu Y.

Diagnostika alzheimerovej choroby

Prvým krokom v diagnostike alzheimerovej choroby je odobratie osobnej a rodinnej anamnézy a vykonanie testu demencie s kritériami DSM-IV.

1. porucha pamäte a aspoň jedno z nasledujúceho

2. porucha abstraktného myslenia (napr. schopnosť definovať pojmy)

3. porucha úsudku a plánovitej činnosti

4. poruchy reči - afázia, apraxia

5. porucha orientácie v priestore, zmena osobnosti,

6. závažný kognitívny úbytok, ktorý narúša dennú aktivitu chorého,

7. pokles kognitívnych schopností oproti minulosti
   

Po odobratí anamnézy a vykonaní testu demencie budú navrhnuté zobrazovacie vyšetrovacie metódy a biochemické analýzy

• odber a analýza krvi

• magnetická rezonancia

• EKG ,

• RTG pľúc a zobrazenie mozgu
  

Zobrazovacie metódy preukážu kortiko-subkortikálnu mozgovú atrofiu a súčasne vylúčia iné príčiny ochorenia (tumory, vaskulárne lézie, ap.). Atrofia môže byť globálna, to je však pre alzheimerovu chorobu nešpecifické.

"Istú" diagnózu preukážeme iba pomocou mozgovej biopsie (post mortem), preto sa v praxi píše diagnóza "pravdepodobná alebo možná alzheimerova choroba. Avšak ani prítomnosť neuritických plakov a neurofibrilárnych uzlíčkov v bioptickej vzorke nie je pre ochorenie jednoznačný dôkaz. Neuritické plaky sa vyskytujú aj v prípadoch bez klinickej manifestácie demencie a neurofibrilárne uzlíčky sa vyskytujú aj pri iných neurodegeneratívnych a priónových chorobách. Na stanovenie diagnózy ACH je potrebné preukázať adekvátne množstvo neuritických plakov v zodpovedajúcom veku pacienta s klinicky diagnostikovanou demenciou.

Dôležitou súčasťou diagnostiky alzheimerovej choroby je diferenciálna diagnóza. V tejto fáze lekár vylúči iné ochorenia.

• Demencia s Lewyho telieskami sa od ACH líši väčšími výkyvmi klinického stavu, objavujú sa delíria, psychotické príznaky (zrakové halucinácie) a extrapyramídová symptomatika (napr. zvýšená svalová rigidita). [12]

• Vaskulárne demencie sa líšia od ACH náhlym začiatkom, stupňovitou deterioráciou, značným kolísaním klinického stavu v krátkom časovom horizonte a neurologickou symptomatikou.
  

• Demencia pri Parkinsonovej chorobe sa prejavuje predovšetkým podkorovou symptomatikou. Preto sa nevyskytujú korové príznaky typu poruchy reči → afázia, apraxia a agnózia.

• Demencia pri progresívnej paralýze a AIDS odlíši od ACH pozitivita séroreakcií.
  

• Depresívna pseudodemencia vykazuje pri neuropsychologickom testovaní pacientov nekonštantné výkony bez známok progresie v čase. Pri adekvátnej liečbe depresie sa upraví kognitívna dysfunkcia.
  

• Delírium má rýchlo vznikajúce príznaky, menlivú intenzitu a ráz, psychomotorický nepokoj, poruchy spánku a bdenia. Delírium však môže na demencii nabaľovať.

• Benígna starecká zábudlivosť postihuje predovšetkým vybavovanie mien a časopriestorové zaradenie zážitkov, ktoré si pacient inak dobre pamätá. Nespĺňa diagnostické kritériá demencie.
  

• Wilsonova choroba sa vyskytuje u mladších dospelých, preukáže sa očným vyšetrením, stanovením ceruloplazmínu a vylučovania medi, pečeňovou biopsiou.
  

• Creutzfeldt-Jakobova choroba sa dá od ACH (okrem iného, ​​napr. 14-3-3 proteín v likvore) odlíšiť pomocou EEG.

Liečba alzheimerovej choroby

Úroveň liečby alzheimerovej choroby záleží na úrovni opatrovateľskej starostlivosti o postihnutých.. Táto je najčastejšie na pleciach rodinných príšlušníkov. Osvedčené metódy sú osobné plánovacie kalendáre, prítomnosť domáceho zvieraťa, psa alebo mačky a kontinuálny tréning poznávacích schopností pacienta.

Farmakologické intervencie na podporu kognitívnych funkcii sa po získaní potrebnej miery istoty v diagnóze sústreďujú na inhibíciu enzýmu, ktorý degraduje acetylcholín → acetylcholínesterázy → donepezil,  rivastigmín a galantamín.  Priaznivo môže pôsobiť Tacrin. Nevýhodou je, že iba štvrtina pacientov toleruje terapeutické dávky Tacrinu. Objavujú sa nežiaduce účinky ako je nauzea, hnačky a elevované pečeňové enzýmy.

Memantín je nekompetitívny antagonista NMDA →N-metyl-D-aspartátových receptorov. Využíva sa v liečbe stredne ťažkej až ťažkej demencie. Možno ho podávať v monoterapii aj v kombinácii s donepezilom.

Farmakologické intervencie nekognitívnych funkcií sa sústreďujú na podávanie antidepresív 2. generácie bez anticholinergného efektu → maprotilín, mianserín, SSRI (fluoxetín, fluvoxamín, citalopram, sertralín a iné), SNRI (venlafaxín, mirtazapín). Poruchy spánku sa liečia hypnotikami typu zolpidem, zopiclon alebo atypickými neuroleptikami (tiaprid, olanzapín, risperidón). Psychomotorický nepokoj sa koriguje atypickými neuroleptikami (tiaprid, olanzapín, risperidón), popr. typickými neuroleptikami →haloperidol.