Košík
0
0,00 €
čo je nové? ambulancia ochorenia kĺbov artritída dnavá artritída
Dnavá artritída ambulancia
Stručne
Dna je porucha metabolizmu purínov. Je to predovšetkým chronické a z veľkej časti aj dedičné (55% popísaných prípadov) ochorenie. Postihuje prevažne mužov (90% populácie) najčastejšie vo veku nad 40 rokov.
Patogenéza dny
Podstata dny spočíva v tom, že trioxypuríny → kyselina močová sa metabolizuje v obličkách, ktoré za normálnych okolností udržujú rovnováhu purínov v organizme, pričom nepotrebné puríny vylučujú močom. Pri poruche obličiek sa namiesto vylúčenia močom dostáva kyselina močová do krvi a ukladá sa v mäkkých púzdrach kĺbov - synoviálnych tekutinách ako bezfarebné kryštály. Nahromadené kryštály vytvoria v púzdre kĺbu mechanickú bariéru - tofus, ktorá už bráni kĺbu v pohybe. Na tento stav organizmus reaguje zápalovým procesom. Tento zápalový proces sprevádza obmedzená pohyblivosť, silný lokálny opuch a výrazná artritická bolesť. Postihnuté môžu byť ktorékoľvek kĺby na horných a dolných končatinách, pričom prevažuje ochorenie menších kĺbov. Najčastejšie býva napadnutý metatarzofalangeálny kĺb palca na nohe, ďalej potom päty, kolena, zápästia či kĺby prstov ruky. Prvotný zápal po niekoľkých dňoch až týždňoch odznie, nastupuje bezpríznakové obdobie. Recidíva môže prísť po niekoľkých mesiacoch alebo rokoch, v závislosti od formy liečenia a životosprávy.
Priebeh dnavého ochorenia môžeme rozdeliť do 4 fáz (prof. MUDr. Ivan Rybár, PhD)
Hyperurikémia - je prvou a bezpríznakovou fázou, keď patologické zmeny v organizme charakterizuje len zvýšenie sérových hladín kyseliny močovej. Definuje sa ako sérová hladina kyseliny močovej vyššia než 416 umol/l (7 mg/dl) u mužov a 360 umol/l (6,0 mg/dl) u žien.
Akútny dnavý záchvat - je v úvode charakterizovaný postihnutím jedného kĺbu - monoartritídou, ktorá prebieha epizodicky. Zvyčajne začína náhle a ustupuje spontánne do 10 - 14 dní. Spravidla postihuje I. metatarzofalangeálny kĺb alebo iný MTP kĺb, prípadne členok alebo koleno. Akútny dnavý záchvat je výrazne bolestivý. Postihnutý kĺb je mimoriadne bolestivý, opuchnutý a koža nad kĺbom môže byť presiaknutá a začervenaná, takže niekedy pripomína flegmónu. V priebehu opakovania akútne dnavé záchvaty prestávajú mať charakter monoartritídy a postupne počet postihnutých kĺbov môže narastať. Chronická tofózna dnavá artropatia postihuje zvyčajne viac ako 5 kĺbov (polyartritída).
Interkritické obdobie - je obdobie pokoja medzi dvoma akútnymi dnavými záchvatmi. Môže trvať niekoľko hodín, dní, týždňov alebo mesiacov. V priebehu choroby postupne záchvaty recidivujú a ich trvanie sa predlžuje. Interkritické - pokojné obdobie sa skracuje až mizne a choroba prechádza do konečného štádia - do chronickej dnavej artritídy s tofmi.
Chronická dnavá artritída - iritačné synovitídy sa stávajú pretrvávajúcimi. Kĺbové opuchy neustupujú a môžu sa extenzívne šíriť. Nepostihujú už len kĺby na dolných končatinách, ale postihujú aj končatiny horné. V tomto štádiu sa môžu ukladať v mäkkých tkanivách alebo vo vnútorných orgánoch uzlovité nahromadenia kryštálikov nátrium urátu, tzv. tofy. Tofy môžu podmieňovať vznik uzlíkov v koži a v podkoží, ale môžu sa nachádzať aj vo vnútorných orgánoch. Kĺby postihnuté pretrvávajúcimi iritačnými synovitídami a ukladaním kryštálikov kalciumpyrofosfátdihydrátu menia svoj vzhľad, deformujú sa, zhoršuje sa ich funkcia a vznikajú deformity
85% prípadov dny sa zachytí v druhom štádiu, teda v čase, keď nás z ničoho nič ráno prekvapí opuchnutý kĺb palca na nohe sprevádzaný intenzívnou bolesťou a my premýšľame, ako sa nám to mohlo stať, veď sa nám nestal žiadny úraz. Otázka je, čo môžeme v tomto štádiu robiť aby sme chorobu vyliečili, alebo aby sme aspoň v maximálne možnej miere zbrzdili jej priebeh.
Diagnostika dny
Diagnostika dny v ambulanciách sa spravidla robí dvoma spôsobmi. prvý, nebolestivý spôsob je stanovenie skóre pomocou nasledujúcej tabuľky
viac ako jeden záchvat
zápal dosiahne vrchol v priebehu 1 dňa
monoartritída
začervenanie kože nad kĺbom
citlivosť alebo opuch MTP I (metatarzofalangeálny kĺb - klb na palci chodidla)
jednostranné postihnutie MTP I
jednostranné postihnutie tarzálneho kĺbu
podozrenie na tofus
hyperurikémia
asymetrický opuch kĺbu
subortikálna cysta bez erózii
negatívna kultivácia synoviálnej tekutiny pri ataku
Pri splnení minimálne šiestich kritérii je možné diagnostikovať s pravdepodobnosťou hraničiacou s istotou dnu. Pri nasadení nesteroidných protizápalových liekov stanovenie skóre postačí. V prípade, keď lekár rozhoduje o nasadení špeciálnych liekov - inhibítorov organického aniónového transportného systému v obličkách alebo inhibítorov xantin-oxidázy už bude musieť mať lekár k dispozícii priamy dôkaz kryštálikov nátria urátu v synoviálnej tekutine alebo tofoch.
Farmakologická liečba dny
Cieľom liečby dny v jednotlivých štádiách
choroby je znížiť sérovú koncentráciu urátov
na 360 umol/l (6,0 mg/dl). Farmakoterapia hyperurikémie sa indikuje, ak hladina kyseliny močovej presiahne hodnotu 535 umol/l (9 mg/dl).
Hodnoty kyseliny močovej medzi horným okrajom normy 410 - 530 umol/l (7 - 8,9 mg/dl) si
vyžadujú režimové opatrenia a súčasne monitorovanie jej hladiny v sére.
Prvou voľbou sú nesteroidné protizápalové lieky, najčastejšie s diklofenakom, ktoré pomerne úspešne potláčajú bolesť a prípadne aj opuch a zvýšenú telesnú teplotu.
Pri vyšších koncentráciách kyseliny močovej v krvi budú odporúčané urikozuriká - benzbromaron, probenecid a sulfinpyrazon. Tieto lieky inhibujú organický aniónový transportný systém v obličkách, ktorý vychytáva kyselinu močovú v tvoriacom sa moči a vracia ju do krvi. Inhibícia tohto systému vedie k inhibícii reabsorpcie kyseliny močovej z moču. Ideálnym pacientom pre liečbu urikozurikami je chorý s hyperurikémiou, ktorý je hyposekretorom, čo znamená, že vylučuje menšie množstvo urátov v moči za 24 hodín a má neporušenú funkciu obličiek. Za hypersekretora pre kyselinu močovú sa považuje pacient s hyperurikémiou, ktorého vylučovanie kyseliny močovej močom za 24 hodín predstavuje hodnotu ≥ 800 mg kyseliny močovej za deň a má neporušenú funkciu obličiek. Hyposekrécia kyseliny močovej nastáva, keď celkové množstvo vylučovanej kyseliny močovej klesne pod hodnotu 250 mg za deň
Urikostatiká sa indikujú v liečbe hyperurikémie u pacientov bez ohľadu na funkciu obličiek. V súčasnosti sa používajú dve účinné látky, allopurinol a febuxostat, obe sú inhibítormi xantin- -oxidázy, ale s rozdielnym miestom inhibície, obe boli povolené Európskou liekovou agentúrou EMEA. Allopurinol - inhibítor enzýmu xantín- -oxidázy sa používa v dlhodobej liečbe urikémie v dávkach od 100 mg do 900 mg. Febuxostat je ďalší selektívny inhibítor xantín-oxidázy. Podľa výsledkov klinických štúdií výraznejšie znižuje hladinu kyseliny močovej a jeho vlyv na frekvenciu akútnych dnavých záchvatov je porovnateľný s allopurinolom. Je indikovaný v liečbe dny v prípadoch intolerancie na allopurinol. Odporúča sa užívať v dávkach 80 mg alebo 120 mg za deň.
