Infekcie krvi

Ochorenia červených krviniek 

Ochorenia bielych krviniek

Ochorenia  krvných doštičiek

Ochorenia plazmy

Iné abnormality krvi

čo je nové?    ambulancia    ochorenia krvi  iné abnormality krvi

Hypokalcémia  ambulancia 

Referenčné hodnoty vápnika v ľudskom tele

• sérum: 2,25 – 2,75 mmol/l
  
• moč: 2,5–7,5 mmol/deň.

Stručne

Hypokalcémia je stav, pri ktorom je hladina vápnika v sére nižšia ako 2,1 mmol/l , Pri hladine vápnik v sére nižšej ako 1,9 mmol/l hovoríme o ťažkej hypokalcémii. .Hypokalcémia je porucha elektrolytov, s ktorou sa bežne stretávame vzuhľadom na to, že je výsledkom širokého spektra porúch. Stav môže byť prechodný, reverzibilný s rýchlym riešením základnej príčiny alebo chronický a iekedy celoživotný, keď je spôsobený genetickou poruchou alebo výsledkom nezvratného poškodenia prištítnych teliesok po operácii alebo sekundárne po autoimunitnej deštrukcii.

Epikríza hypokalcémie

• Ochorenie obličiek vedie k nedostatočnej syntéze a stratám plazmatických bielkovín → predovšetkým albumínov. Vylučovanie veľkého množstva bielkovín je tiež spojené s nižšími hladinami vitamínu D. Na pozadí chronického zlyhania obličiek môžeme pozorovať hyperfosfatémiu a sekundárny hyperparatyreoidizmus. Sérový vápnik má tendenciu byť v nízkom normálnom rozmedzí. Hypokalciémia sa zvyčajne nepozoruje v prítomnosti nízkych hladín vitamínu D v dôsledku kompenzačného vzostupu PTH, ktorý mobilizuje vápnik z kostných zásob. Hypokalciémia sa vyskytuje iba vtedy, keď sú tieto zásoby v kostiach  vyčerpané.

• Ochorenie pečene nie je bežnou príčinou hypokalcémie, pretože sa prejaví pri disfunkcii viac ako 90 % hepatocytov. Avšak pri parenchýmovom aj cholestatickom ochorení pečene sa môže vyskytnúť znížená absorbcia črevného tuku a hypokkalcémia... Okrem toho niektoré  antikonvulzíva môžu zmeniť kinetiku a metabolizmus vitamínu D v pečeni. Nedostatok vitamínu D sa zvyčajne ľahko upraví dodatočným podávaním vitamínu D.

• Hypoalbuminémia je spojená s poklesom sérových koncentrácií celkového vápnika, ale koncentrácia ionizovaného vápnika zostáva nezmenená. Pacient preto nemá žiadne príznaky hypokalciémie. Pri alkalóze stúpa väzba vápnika na bielkoviny a najmä na komplex endogénnych aniónov, a to na úkor ionizovanej frakcie. Preto pacient bude mať klinické príznaky hypokalciémie aj pri nezmenenej koncentrácii celkového Ca. Existuje korelácia medzi rozsahom hypoalbuminémie a hypokalciémie, takže je možné vypočítať korigovaný celkový sérový vápnik. Ak hladiny sérového albumínu klesnú na <4,0 g/dl, zvyčajnou korekciou je pridať 0,8 mg/dl k nameranému celkovému sérovému vápniku na každých 1,0 g/dl, o ktoré sa zníži sérový albumín. Toto nie je úplne presná metóda a meranie ionizovaného vápnika v sére môže potvrdiť, či je prítomná skutočná hypokalciémia.

• Hypoparatyreóza je spojená s komplikovanou etiológiou od sporadickej a familiárnej, cez infiltračnú → vrátane hemochromatózy a amyloydózy, až po autoimunitnú a iatrogénnu → spôsobenú chirurgickým odstránením prištítnych teliesok
• Hypomagnesémia je často spájaná hypokalcémiou. Strata horčíka môže byť spôsobená nadmernými stratami cez gastrointestinálny trakt napríklad chronickpou hnačkou akejkoľvek etiológie. Okrem toho môžu stratu horčíka spôsobiť  radiačná terapia, bakteriálna a vírusová dyzentéria, pankreatitída, bypass alebo resekcia tenkého čreva.

  Strata horčíka obličkovými mechanizmami môže byť spôsobená osmotickou diurézou alebo glykozúriou a môže sa vyskytnúť aj pri hypoparatyreóze. Okrem toho môžu stratu horčíka spôsobiť niektoré lieky → diuretiká, aminoglykozidy, amfotericín B, cisplatina, cyklosporín a pentamidín.

• Hyperfosfatémia  môže znížiť hladinu vápnika v sére. Existuje mnoho príčin hyperfosfatémie, vrátane zvýšeného príjmu fosfátov, zníženého vylučovania fosfátov alebo abnormálnej distribúcie fosfátov z rozpadu tkanív do extracelulárnej tekutiny. Najčastejšími príčinami hyperfosfatémie sú renálna nedostaočnosť.,  podávanie metabolitov vitamínu D, ako je kalcitriol a pod.,  Hypokalcémia vyvolaná hyperfosfatémiou inhibuje bioaktiváciu vitamínu D v obličkách a výsledné nízke hladiny 1,25(OH)2 vitamínu D môžu viesť k zvýšenej sekrécii PTH. Sekundárny hyperparatyreoidizmus z dlhodobej hyperfosfatémie bol dobre opísaný a zvyčajne je spojený s renálnou insuficienciou. Môžu sa vyskytnúť ektopické kalcifikácie v tkanivách.
• Lieky môžu spôsobiť hypokalciémiou. Napríklad inhibítory kostnej resorpcie →  bisfosfonáty, kalcitonín a denosumab (prolia), neutralizačná monoklonálna protilátka proti aktivátoru receptora ligandu jadrového faktora kappa B (RANK-L). Kalcitonín podávaný vo viacerých dávkach denne je krátkodobá liečba hyperkalcémie, takže hypokalciémia je očakávaným terapeutickým výsledkom pri takomto dávkovacom režime. Hypokalciémia po intravenóznom podaní bisfosfonátu, ako je pamidronát alebo kyselina zoledrónová, je menej častá, ale ak sa vyskytne, môže sa predĺžiť. To platí najmä u pacientov so základným nedostatkom vitamínu D. Pacienti, ktorí dostávajú denosumab na osteoporózu alebo metastázujúci karcinóm do kostí, sú vystavení riziku hypokalcémie, najmä ak ide o základné chronické ochorenie obličiek. Orálne alebo parenterálne fosfátové prípravky môžu tiež znížiť hladinu vápnika v sére. Hypokalciémia a osteomalácia boli opísané pri dlhodobej liečbe antikonvulzívami, ako je fenytoín (difenylhydantoín) alebo fenobarbital. Hypokalciémia bola tiež zistená u pacientov, ktorí podstúpili ferézu a plazmaferézu s citrátovou krvou. Predávkovanie tekutinami počas dialýzy, nadmerne fluórované verejné zásobovanie vodou a požitie čistiacich prostriedkov obsahujúcich fluorid sú spojené s nízkymi hladinami vápnika v sére. V tomto prípade sa predpokladá, že hypokalciémia je spôsobená nadmernou mierou mineralizácie skeletu sekundárnou k tvorbe komplexov fluoridu vápenatého. Chemoterapeutické látky, ako je kombinované použitie 5-fluóruracilu a leukovorínu, môžu viesť k miernej hypokalciémii. Hypomagneziémia spôsobená cisplatinou môže vyvolať hypokalciémiu.
• Pankreatitída  môže spôsobiť  abnormalitu lipidov, hypokalciémiu a  tetániu.  Pri poškodení pankreasu sa pôsobením pankreatickej lipázy vytvárajú voľné mastné kyseliny. V pankrease sú prítomné nerozpustné vápenaté soli, ktoré sú chelatované voľnými mastnými kyselinami, čo vedie k ukladaniu vápnika v retroperitoneu. Okrem toho môže byť súčasťou klinického obrazu hypoalbuminémia, takže dochádza k zníženiu celkového sérového vápnika. Ak súčasne dochádza k nadmernému požívaniu alkoholu, vracaniu alebo zlej výžive, hypomagneziémia môže tento problém zväčšiť. Hladiny PTH môžu byť normálne, potlačené alebo zvýšené. Ak sú hladiny PTH normálne alebo potlačené, môže byť prítomná hypomagneziémia. Ak sú hladiny PTH zvýšené, je to odrazom hypokalcémie. Pri liečbe týchto pacientov sú indikované parenterálne náhrady vápnika a horčíka. Stav vitamínu D by sa mal posúdiť, aby sa vylúčila malabsorpcia alebo nutričné ​​nedostatky. pôsobuje

  ypomagnesémia → znižuje sekréciu parathormónu → PTH  a inhibuje odpoveď kostí na PTH, vedie teda k hypokalciémii.

Príznaky hypokalcémie

• neuromuskulárne → chvostekov príznak, trousseauov príznak, parestézie, tetánie, svalové kŕče, svalová slabosť, langospazmus, bronchospazmus

• neurologické → extrapyramídové príznaky v dôsledku kalcifikácie bazálnych ganglií, kalcifikácia mozgovej kôry, poruchy osobnosti, podráždenosť, zhoršená intelektuálna schopnosť, zvýšený intrakraniálny tlak, parkinsonizmus, choreoatetóza, dystonické kŕče,

• duševný stav  → zmätok, dezorientácia, psychóza, únava, úzkosť, slabá pamäť, znížená koncentrácia,

• dermatologické → suchá pokožka, hrubé vlasy, krehké nechty, alopécia, hypoplázia skloviny, skrátené premolárne korene, zahustená lamina dura, oneskorená erupcia zubov, zvýšený zubný kaz, atopický ekzém, exfoliatívna dermatitída, psoriáza, impetigo herpetiformis

• zmeny hladkého svalstva → dysfágia, bolesť brucha, biliárna kolika, dýchavičnosť, sipot

• oftalmologické → subkapsulárna katarakta, edém papily
  

• kardiovaskulárne → predĺžený QT interval na EKG, kongestívne srdcové zlyhanie, kardiomyopatia

Diagnostika hypokalcémie

Aj keď skúsený liečiteľ odhalí hypokalcémiu na základe vykonania chvostekovho a trousseaouvho testu a podrobne odobratej anamnézy, rozhodne odporúčame odobrať sérové hladiny vápnika, sodíka, draslíka a fosforu, hormóny štítnej žľazy a markery obličiek - kreatinín, kyselinu močovú. V prvom kole odberov nezabudnime ani na alkalickú fosfatázu.

Prípadová štúdia → 50-ročná žena mala dvojdňovú anamnézu hnačky, vracania, progresívnej necitlivosti okolo úst a všeobecných kŕčov v tele. Rok pred prezentáciou podstúpila totálnu tyreoidektómiu pre multinodulárnu strumu. V anamnéze mala aj depresiu, hypertenziu a chronické poškodenie obličiek. Uviedla, že užívala citalopram, rabeprazol na gastroezofageálnu refluxnú chorobu, uhličitan vápenatý, levotyroxín a vitamín B 12 . Jej životné funkcie boli stabilné. Trousseauov príznak sa prejavil niekoľko sekúnd po nafúknutí manžety tlakomeru na viac ako systolický krvný tlak na ľavej hornej časti ramena.

Laboratórne vyšetrenia ukázali normálne hodnoty sodíka, draslíka a fosforu, ale upravenú hladinu vápnika 1,49  [normálne 2,14–2,66) mmol/l], hladinu horčíka 0,67 [normálne 0,70–1,10) mmol/l] a hladinu alkalickej fosfatázy 365   [normálne 40–135) U/L]. Hladina kreatinínu v sére pacientky bola 150 ]normálne 60–130) μmol/l] a hladina močoviny 8,2 [normálne 3,0–7,1 mmol/l]. Výsledky testov funkcie štítnej žľazy ukázali normálnu hladinu voľného tyroxínu 17,1 (normálne 9,0–19,0) pmol/l a zvýšenú hladinu hormónu stimulujúceho štítnu žľazu 6,34 (normálne 0,49–4,67) mIU/l. Parathormón bol nižší ako 1 (normálne 1,3–6,8) ng/l. Elektrokardiogram ukázal opravený QT interval 552 (normálne 451–470) ms.

Bola stanovená diagnóza iatrogénnej hypoparatyreózy. Hypokalciémia bola s najväčšou pravdepodobnosťou spôsobená vracaním, čo malo za následok malabsorpciu perorálneho uhličitanu vápenatého. Symptómy, prejavy a biochemické abnormality pacientky ustúpili po intravenóznom podaní glukonátu vápenatého a horčíka a pacientka bola prepustená domov s perorálnymi doplnkami vápnika a alfakalcidolom.

Liečba  akútnej hypokalcémie

Akútna hypokalciémia môže byť život ohrozujúca, pretože pacienti môžu mať tetániu, záchvaty, srdcové arytmie, laryngeálny spazmus alebo zmenený duševný stav. Glukonát vápenatý je preferovanou intravenóznou vápenatou soľou, pretože chlorid vápenatý často spôsobuje lokálne podráždenie. Glukonát vápenatý obsahuje 90 mg elementárneho vápnika na 10 ml ampulku a zvyčajne 1 až 2 ampulky (180 mg elementárneho vápnika) zriedené v 50 až 100 ml 5% dextrózy sa infúzia počas 10 minút. Toto sa môže opakovať, kým symptómy pacienta nezmiznú. Pri pretrvávajúcej hypokalciémii môže byť potrebné podávať kvapkadlo glukonátu vápenatého počas dlhších časových období. Cieľom by malo byť zvýšenie koncentrácie ionizovaného vápnika v sére na nízke normálne rozmedzie (~1,0 mM), jej udržanie a kontrola symptómov pacienta. Odporúča sa rýchlosť odkvapkávania 0,5 – 2,0 mg/kg/hod.

Intravenózne podávanie vápnika nie je bezproblémové. Rýchle podanie môže viesť k arytmiám, preto je potrebné intravenózne podanie starostlivo sledovať. Pri roztokoch >200 mg/100 ml elementárneho vápnika sa môže vyskytnúť lokálne podráždenie žíl. Ak dôjde k lokálnej extravazácii do mäkkých tkanív, môže dôjsť ku kalcifikáciám v dôsledku precipitácie kryštálov fosforečnanu vápenatého (109). Ukladanie fosforečnanu vápenatého sa môže vyskytnúť v akomkoľvek orgáne a je pravdepodobnejšie, že sa vyskytne, ak súčin fosforečnanu vápenatého presiahne 55. Ukladanie fosforečnanu vápenatého v pľúcach, obličkách alebo inom mäkkom tkanive sa môže vyskytnúť u pacientov, ktorí dostávajú intravenózne vápnik, najmä v prítomnosti vysokej hladiny fosforečnanu v sére úrovne.

Je nevyhnutné merať sérový horčík u každého pacienta s hypokalciémiou, pretože musí nastať korekcia hypomagneziémie, aby sa prekonala rezistencia na PTH predtým, ako sa vápnik v sére vráti do normálu.

Liečba chronickej hypokalcémie

Orálny uhličitan vápenatý je často najčastejšie podávanou soľou, hoci existuje veľa rôznych solí vápnika. Perorálne dávky vápnika by mali byť v množstve 1 až 3 gramy elementárneho vápnika v 3 až 4 rozdelených dávkach s jedlom, aby sa zabezpečila optimálna absorpcia. Uhličitan vápenatý obsahuje 40 % hmotnostných elementárneho vápnika a je relatívne lacný. Nižšie množstvá elementárneho vápnika sú prítomné v iných typoch vápnika, ako je laktát vápenatý (13 %), citrát vápenatý (21 %) a glukonát vápenatý (9 %), čo si vyžaduje väčší počet tabliet. Existujú drahé formy doplnkov vápnika, ktoré majú relatívne málo ďalších výhod. K dispozícii sú tekuté doplnky vápnika, ako je glukionát vápenatý, ktorý obsahuje 230 mg vápnika na 10 ml alebo tekuté formy uhličitanu vápenatého. U pacientov s achlórhydriou, 10% roztok chloridu vápenatého (1 až 30 ml) každých 8 hodín môže tiež účinne zvýšiť hladinu vápnika. Treba sa vyhnúť soliam fosforečnanu vápenatého.

Celkovým cieľom terapie je udržať sérový vápnik v nízkom normálnom rozmedzí, najmä u pacientov s hypoparatyreózou. Sérový vápnik by sa mal testovať každé 3 až 6 mesiacov alebo pri akýchkoľvek zmenách v liečebnom režime. Jedným z možných vedľajších účinkov terapie u pacientov s hypoparatyreoidizmom je hyperkalciúria, ktorá môže byť komplikovaná nefrokalcinózou, nefrolitiázou a/alebo renálnou insuficienciou. 24-hodinové stanovenie vápnika v moči spolu so stanovením kreatinínu by sa malo vykonávať aspoň raz ročne, keď sa stanovia stabilné dávky doplnkov. Cieľ pre vylučovanie vápnika močom je < 4 mg/kg/24 hodín. Hladiny vápnika v sére sú slabými indikátormi prítomnosti hyperkalciúrie a nefrokalcinózy. Pacient by mal tiež pravidelne navštevovať oftalmológa na vyšetrenie šedého zákalu. Pri liečbe hypokalcémie v prítomnosti hyperfosfatémie sa musí venovať osobitná pozornosť (niekedy s použitím fosfátového viazača), aby sa zabránilo zrážaniu fosforečnanu vápenatého v mäkkých tkanivách. Kalcifikácia mäkkých tkanív sa môže vyskytnúť v akomkoľvek tkanive, ale postihnutie životne dôležitých orgánov, ako sú pľúca, obličky, srdce, krvné cievy alebo mozog, môže mať za následok značnú morbiditu alebo úmrtnosť.

U pacientov s hypoparatyreoidizmom s miernou symptomatikou odporúčame perorálne dávky vitamínu D2 → ergokalciferol, resp D3 → cholekalciferol, alebo metabolity vitamínu D [kalcitriol alebo 1,25-(OH)2 vitamín D alebo 1 alfa-OH vitamín D.

Tiazidové diuretiká môžu zvýšiť renálnu reabsorpciu vápnika u pacientov s hypoparatyreoidizmom. Tento prístup môže byť potrebný na dosiahnutie hladiny vápnika v moči < 4 mg/kg/deň. Furosemid a iné slučkové diuretiká môžu znižovať hladiny vápnika v sére a je potrebné sa im vyhnúť. Ďalšími faktormi, ktoré môžu vyvolať hypokalcémiu, sú glukokortikoidy, pretože môžu antagonizovať účinok vitamínu D a jeho analógov.

Podávanie alebo vysadenie exogénneho estrogénu môže tiež ovplyvniť substitučnú liečbu vápnikom a vitamínom D. Estrogén zvyšuje absorpciu vápnika na úrovni čreva a nepriamo prostredníctvom stimulácie renálnej aktivity 1-alfa-hydroxylázy. Úprava dávky môže byť potrebná po zmenách v estrogénovej terapie v dôsledku zmeny homeostázy vápnika. Počas predpôrodného a popôrodného obdobia u tehotných pacientok s hypoparatyreózou je často potrebné upravovať dávky vitamínu D. Je to spôsobené placentárnou produkciou 1,25-(OH)2 vitamínu D v tehotenstve, zvyšujúcimi sa hladinami PTH-rP z placentárnych, materských a fetálnych tkanív neskôr v tehotenstve a vysokými hladinami PTH-rP v spojení s estrogén-deficientný stav laktácie.