Košík
0
0,00 €
čo je nové? ambulancia poruchy krvného tlaku vysoký krvný tlak
portálna hypertenzia
Portálna hypertenzia - ambulancia
Stručne
Normálne hodnoty tlaku vo vena portae sú 7 - 10 mmHg. Portálna hypertenzia je trvalý vzostup tlaku vo vena portae nad 15 mmHg
Etiológia sekundárnej hypertenzie
Portálny venózny systém nemá chlopne, takže zvýšený tlak v ňom sa prenáša na steny hepatálnych sínusoidov. Zvýšený tlak v portálnom venóznom systéme môže spôsobiť
tromb vo venóznom riečisku, prípadne novotvary v lymfe v blízkosti vena portae →prehepatálna portálna hypertenzia
tromb v slezinnej žile → vena lienalis → prehepatálna portálna hypertenzia
cirhóza pečene → hepatálna portálna hypertenzia
Klinické prejavy a príznaky portálnej hypertenzie
krvácania z gastroezofágových varixov
ascites
splenomegália
hepatálna encefalopatia
chronická alebo akútna pankreatitída
Portálna hypertenzia sa spočiatku, niekedy dlhé roky vyvíja asymptomaticky, prvé príznaky možno badať vo forme varixov v oblasti pupka, ukladania exsudátov do brušnej dutiny a vnútorného krvácania v oblasti žalúdka. Hlavne krvácanie bezprostredne ohrozuje život pacienta. Pre cirhotika je krvácanie väčším nebezpečím, pretože je ohrozený pečeňovým zlyhaním. K masívnemu krvácaniu dochádza v žilách s vysokými tlakmi → pažerák a žalúdok, ku ktorému dochádza okrem prispenia portálnej hypertenzie a hypersplenizmom s trombocytopéniou, porucha hemokoagulácie pri nedostatočnej syntetickej činnosti pečene.
Bezprostredná príčina krvácania nie je obvykle známa. Na vine môže byť spätný chod žalúdočnej šťavy, inokedy náhle zvýšenie tlaku vo varixe pri kašli, defekácii, poprípade priame poškodenie sliznice nad varixami nevhodnou stravou, sondou a podobne. Nemožno vylúčiť nepriaznivý vplyv liekov, hlavne bežných analgetík, antireumatík, antipyretík či alkoholu. Avšak peptický vred je u cirhotika častejší a môže krvácať takisto ako erozívna gastritída (pozor na abúzus acylpyrínu, analgetík či antireumatík)
Možné komplikácie portálnej hypertenzie
Kolaterálna cirkulácia
Vzniká pri portálnej hypertenzii v snahe odkloniť krv z vysokotlakového portálneho riečiska do
susediacich nízkotlakových vén, ktoré ústia do vena cava inferior
tieto tzv. portokaválne anastomózy fungujú ako účelový skrat - kolaterály sa vytvárajú tam, kde je portálny cievny systém v tesnom susedstve s venóznym systémom (odvádza krv do dolnej alebo hornej dutej žily)
kolaterály sa vytvárajú v miestach kde existujú - žilové spojky - za normálnych okolností nemajú významnú funkciu, nadobúdajú klinický význam pri portálnej hypertenzii
sú to vény v submukóze ezofágu, žalúdka, rekta, vény prednej brušnej steny a ľavá obličková véna
Diagnostika portálnej hypertenzie
K podozreniu na portálnu hypertenziu je blízko vždy, keď sme svedkami splenomegálie, ascitu, vnútorného krvácania s únikom krvi cez pažerák von a súvisiacich udalostiach → pankreatitída môže byť príčinou splenomegálie, rôzne abúzy môžu byť príčinou cirhózy, ktorá je príčinou portálnej hypertenzie a pod. Pri krvácaní je potrebné vylúčiť podozrenie na žalúdočné vredy.
Dôkaz o portálnej hypertenzii získame identifikáciou ezofageálnych varixov. Na ich dôkaz môžeme použiť rentgenologický dôkaz, vyšetrením pažeráka báryovou kašou - ezofagoskopia (najspoľahlivejšia metóda), rtg metódy s použitím kontrastných látok (splenoportografía, selektívna arteriografia) - ultrasonografia v reálnom čase, ide o neinvazívne vyšetrenie, ktoré môže byť vykonané hocikedy a opakovane a umožní zmerať dĺžku a šírku v. portae, v. lienalis, často tiež dokáže portosystémové kolaterály.
Dôležité je zmeranie tlaku v portálnej oblasti. Možno ho merať pred pečeňou (pri splenoportografíi), či v pečeňových žilách, a to voľne (FHP-free hepatic pressure) alebo v zaklinení (AVHVP - wedged hepatic vein pressure) za použitia katétra zavedeného cez kubitálnu žilu a pravú predsieň až do pečeňových žíl. Cievka je posúvaná tak ďaleko, až špička obturuje drobnú pečeňovú žilu a tak zablokuje odtok krvi. Predpokladá sa, že tak meriame possínusoidálny tlak. Normálne hodnoty nepresahujú 11 mm Hg. Presnejšie hodnotenie je použitie gradientu tlaku v zaklinení, od ktorého odpočítame tlak vo voľnej pečeňovej žile. Hodnoty gradientu nad 12mm Hg signalizujú vysoké nebezpečenstvo krvácania z ezofageálnych varixov. K diagnóze prispieva laparoskopia, pri ktorej je dobre viditeľný kolaterálny obeh, splenomegália a vzhľad pečene, čo prispeje k diagnóze typu portálnej hypertenzie.
Liečba portálnej hypertenzie
Prognóza prežitia pri prvom krvácaní asociovanom h portálnom hypertenziou je 50%. Prognosticky nepriaznivé je hlavne veľké krvácanie a prítomnosť známok pokročilej pečeňovej lezie → ikterus, ascites, encefalopatia. Prehepatálny blok ma lepšu prognózu, lebo pečeň nie je insuficientná a preto nedochádza po krvácaní k jej zlyhaniu.
Je známych viacero vazoaktívnych látok, ktoré rôznymi mechanizmami znižujú portálny tlak a môžu následne viesť k zníženiu prietoku krvi varixami a k zastaveniu krvácania. Ideálny liek, ktorý by znížil tlak v portálnej oblasti bez zníženia prietoku krvi pečèňòu a bez ďalších komplikácií, sa vak stále hľadá. Intravenózne alebo intraarteriálne aplikovaný vazopresín (pitresín, oktapresín) spôsobuje vazokonstrikciu arteriol splanchnického cievneho riečiska s následným znížením hepatoportálnej cirkulácie o 44 % a znížením zaklineného tlaku v hepatálnych vénach o 11 %. Tým sa znižuje aj tlakový gradient medzi portálnym a systémovým venóznym tlakom o 23 %, takže krvácanie z ezofágových varixov sa zmení, a zastaví. Vazopresín spôsobuje aj vazokonstrikciu koronárnych tepien, má sa preto súčasne aplikovať aj nitroglycerín (Draná, 1995; Bosch a Groszmann, 1994; Paquet a Kuhn, 1996). Vazopresín má aj antidiuretický účinok a môže vyvolať kŕče čriev. Pri akútnom krvácaní z ezofágových varixov sa indikuje podať predovšetkým vazokonstrikčne pôsobiaci glypresín (Remestyp) v kombinácii s vazodilatátorom nitroglycerínom. Táto kombinácia vedie k väčšiemu poklesu portálneho tlaku pri redukcii nebezpečných vedľajších účinkov vazopresínu, predovetkým na koronárnu cirkuláciu. Účinnos tejto liečby sa udáva 45 - 87 %, počet recidív krvácania po preručení liečby je o niečo nižší ako pri balónikovej sonde. Glypresín pôsobí na vazokonstrikciu splanchnických arteriol prolongovane, znižuje portálny tlak a prietok portálnej krvi približne na polovicu pôvodnej hodnoty, čo väčšinou stačí na zastavenie krvácania z ezofágových varixov. K účinným liekom patrí aj somatostatín, alebo jeho analóg oktreotid, ktorý znižuje prietok portálnou oblasťou, nemá vedľajšie účinky kardiálne, ale môž vyvolať hyperglykémiu inhibíciou pankreatickej sekrécie inzulínu a glukagónu.
